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西安市医疗保险政策简介

2014-02-18 17:21:45

 1、基本医疗保险:基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金两部分构成。
   (1)个人帐户主要支付门诊小病费用,包括:①门诊发生的费用;②在定点零售药店购药的费用;③住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由个人支付部分的费用;④门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用;⑤统筹基金起付标准以下的费用。 
   (2)统筹基金主要用于支付大额医疗费用,包括:①住院发生的费用中应由统筹基金支付的部分;②门诊紧急抢救医治应由统筹基金支付的部分;③门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由统筹基金支付的部分;④门诊治疗的肾透析、肿瘤放化疗等特殊慢性病应由统筹基金支付的部分。
    2、大额医疗补助保险
    西安市城镇职工大额医疗补助保险缴费标准为8元/人.月,单位负担80% 即6.4元;个人负担20%即1.6元;在职职工和退休职工均应缴费。主要用于解决职工医疗费用在基本医疗保险最高支付限额(当年社会年平均工资的4倍)及相应个人自付部分至大额医疗补助保险最高支付限额及相应个人自付部分的医疗费用,该段落费用统筹基金支付90%,职工个人负担10%。
    3、企业补充医疗保险
    根据《西安市城镇职工企业补充医疗保险的指导意见》(市政发[2002]28号)的规定,企业补充医疗保险由各单位根据本单位实际情况,从工资总额中提取4%的费用,在职工福利费中列支,用于补助单位内特困职工、劳模等特殊人员的医疗费用,其基金由企业自行管理、独立运行。
    4、公务员医疗补助标准(待定项目)
    在职公务员每人每月增加20元的医疗补贴;个人缴纳的2%部分由财政按所缴数额如数随工资发还。个人帐户计发标准按照个人工资前四项(职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资)作为基数按工龄段划分记入比例,退休人员以本人养老金为基数按20%记入。
    工龄1?D10年的   记入6%, 其中: 公务员补助3.3%;
    工龄11?D20年的  记入8%, 其中: 公务员补助5%;
    工龄21?D30年的  记入11%,其中: 公务员补助7.4%;
    工龄31?D40年的  记入15%,其中: 公务员补助10.5%;
    工龄41年以上的  记入20%,  其中: 公务员补助14.5%;
    退休人员按本人养老金的20%记入,其中:公务员补助14.5%。
  公务员基本医疗保险金的最高支付限额为本市上年度职工平均工资的4倍,超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用不再封顶,按90%的比例报销,个人负担10%。公务员在一个统计年度内个人负担的合理医疗费超过本人年工资收入50%以上,导致本人及家庭生活困难的,可申请公务员困难补助。享受范围为经市财政认定的市级机关、全额拨款事业单位的在职职工和退休人员。由个人提出申请,单位签署意见,医疗保险基金中心审核提出初步意见,财政确定补助金额并发放到个人。需提供资料有个人申请书、工资收入证明、住院挂帐医疗费结算单或医疗费用报销单、门诊医疗费原始收据、药店购药发票等。
    5、灵活就业人员参保办法。
    在西安市境内经市和区县劳动保障及人事行政部门批准的职业介绍、人才交流机构托管档案的在法定劳动年龄内、具有劳动能力的城镇自由职业者、个体经济组织业主(包括个体工商户)及其从业人员或在法定劳动年龄内、具有劳动能力与用人单位解除劳动关系的城镇各类人员由职介机构实行劳动、人事代理制的各类企事业单位职工和退休人员。可以本人上年度月平均收入或本市职工上年度月平均工资为缴费基数,进行缴费,对本人缴费工资在本市职工上年度月平均工资300%以上的,以本市职工上年度月平均工资的300%作为缴费工资基数;本人缴费工资在本市职工上年度月平均工资100%以下的,以本市职工上年度月平均工资作为缴费工资基数。按缴费基数的9%的比例缴纳基本医疗保险费;同时按每月每人8元的标准缴纳大额医疗补助保险费。
    灵活就业人员退休前累计缴纳基本医疗保险费为30年,包括实际缴费年限和视同缴费年限,实际缴费年限不得低于10年,1999年底前按国家规定计算的连续工龄可作为视同缴费年限。在达到法定退休年龄但缴费年限不满规定的累计缴费年限和实际缴费年限的,应继续缴费或一次性补缴费达到规定的缴费年限后,可享受退休人员医疗保险待遇。初次参加基本医疗保险和大额医疗补助保险城镇灵活就业人员缴费在6个月以内的,只享受基本医疗保险个人帐户支付待遇;缴费满6个月以上的可享受正常医疗保险待遇。参加基本医疗保险期间不得无故中断缴费。中断缴费在三个月以内的可以补缴医疗保险费,补缴医疗保险费后中断缴费期间可以连续计算为缴费年限;中断缴费期间不享受医疗保险待遇,但个人帐户可继续使用;中断缴费在三个月以上的视为自动脱保,自动脱保后重新参保的,按初次参保的规定享受相应待遇。失业人员在领取失业保险金期间,其医疗保险待遇按失业保险有关规定执行。领取失业保险金的时间可视作参加基本医疗保险的缴费时间,领取失业保险金期满后,应在停止享受失业保险待遇的60日内,持失业人员有关证件到职介机构办理医疗保险续接手续,并按规定缴纳医疗保险费。
    6、困难企业政策介绍。
    企业经营困难,连续三个月未发给职工工资(含生活费)或企业濒临破产,在法定整顿期限内或企业因自然灾害造成严重损失,无法正常生产经营,处在停产期间的可申请按照困难企业方式参保。无力缴费的困难企业按医疗保险现行缴费比例以本市上年度社会平均工资为基数,用人单位按4.9%的比例缴纳基本医疗保险统筹基金,个人不缴纳2%部分,暂不建立个人帐户。同时可参加大额医疗补助保险,职工分别享受住院基本医疗保险相应的待遇;(2)用人单位仅按4.9%的比例缴纳基本医疗保险统筹基金,个人不缴纳2%部分,暂不建立个人帐户。职工仅享受住院基本医疗保险;(3)用人单位只参加大额医疗补助保险,缴费标准为8元/人?月,用人单位负担80%,职工(含退休人员)个人负担20%。职工仅享受大额医疗补助保险待遇。
    7、下岗失业人员医保证策
    对驻西安市行政区域内的省、市以及区县属国有企业和城镇区县以上集体企业中,经各级劳动保障行政部门认定后,核发《企业下岗失业人员基本生活保障卡》的人员可按照下岗失业人员办理参保,对生产经营正常的用人单位应按照《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(市政发[1999]138号)和《西安市城镇职工大额医疗补助保险暂行办法》(市政发[2002]29号)的规定,同时为其在岗职工及下岗失业人员办理基本医疗保险和大额医疗补助保险基金,并享受相应的医疗保险待遇。对于无力按现行缴费比例正常缴纳医疗保险费的困难企业,可以按照以本市上年度社会平均工资为基数,分别按规定的7%和2%的比例缴纳基本医疗保险费,享受基本医疗保险待遇。
下岗失业人员若重新就业,由新录用单位办理医疗保险关系转移手续,并享受与在岗职工同等的医疗保险待遇。下岗失业人员与原单位解除或终止劳动关系后领取失业救济金期间,可按照西安市劳动局《关于印发<西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法>有关条款说明的通知》(市劳发[2002]5号)的规定,到受理流动人员参保手续的劳务、人才交流机构办理医疗保险续保手续。
    8、离休人员医疗统筹政策
    离休人员医疗统筹的对象包括:(1)按照中央和国家有关政策规定办理了离休手续,并取得离休荣誉证书的人员;(2)建国前参加革命工作符合原劳动人事部劳人险发[1983]3号文件规定,退休后享受本人原标准工资100%退休金的老工人。医疗保障适用范围是本市行政区域内的:(1)国家机关、事业单位和社会团体;(2)国有企业、城镇集体企业、股份制企业、民营企业、联营企业;(3)外商投资企业和港、澳、台商投资企业及其它各类企业。
    离休人员办理医疗统筹应携带的资料。凡符合《离休人员医疗保险实施细则》第四条第二款所列人员的各类用人单位应携带以下资料办理申报登记手续:(1)《西安市参加离休人员医疗保障单位基本情况登记表》;(2)《西安市符合参加离休人员医疗保障人员花名册》;(3)经组织部门批准的《离休干部审批表》和《建国前参加革命工作退休后享受原工资标准100%待遇审批表》;(4)离休人员离休证(原件)。
    离休人员门诊就医程序。(1)离休人员持《西安市离休人员医疗保障专用病历》(以下简称《专用病历》)到挂号处挂号,领取挂号单。(2)离休人员持《专用病历》和挂号单,到离休人员特诊室就诊,根据病情诊治,在《专用病历》处方联中开具门诊处方或开具相关治疗、检查、检验单,并在《专用病历》上记载患者病情;(3)离休人员持门诊处方单到“院医保办”审方处审核;(4)离休人员持门诊处方或检查、检验单到划价处划价;(5)门诊收费处刷卡交费。在个人帐户专用IC卡使用前,属使用个人帐户结算门诊费用的,先由本人垫付费用,单独报销。属在医院记帐结算门诊费用的,由特诊室主管护士核对身份,登记《西安市离休人员门诊记帐明细表》,并为离休人员开具《西安市离休人员门诊费用结算单》,加盖记帐专用章。(6)离休人员持收费处缴费凭证或《西安市离休人员门诊医疗费用记帐单》在医院药房或相关科室进行检查,治疗。
    离休人员就医规定。(1)必须是本人选定的记帐医院;(2)主治医师必须严格执行卫生部门制定的入、出院标准。开具住院证时患者住院指征必须符合《国家病种质量控制标准》所规定诊断依据,可以门诊治疗的病人,定点医疗机构不得收治住院;(3)离休人员自住院之日起,每天发生的费用,医院均应提供清单,并由离休人员或家属签名。凡未给记录及未经离休人员或家属签名的费用,一律不予支付;(4)离休人员住院期间需要外购药品及院外检查的必须由定点医院医保办审批,所发生的费用由定点医院报销;(5)病情好转或已治愈,不得故意留滞病人,否则其后发生的医疗费用由该医院负担。
    9、慢性病政策及年度补助标准
(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型)
(2)慢性肺原性心脏病
(3)原发性高血压病(II期以上高血压,限50周岁以上人群)
(4)脑血管病恢复期(含脑出血、脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等)
(5)肝硬化失代偿期
(6)糖尿病合并慢性并发症
(7)慢性肾小球肾炎及肾病综合症
(8)恶性肿瘤晚期
疾病名称          统筹基金最高支付限额    
冠心病             1800    
肝硬化失代偿    2600
肺心病             2600    
糖尿病             1800
高血压病II期    1800    
慢性肾小球肾炎    1800
高血压病III期    2200    
恶性肿瘤晚期    3500

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